プレアボイド報告書(未然回避報告)　　

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プレアボイド事例収集にご協力ください。

Ｑ 1	性別
	男性　　　 女性
Ｑ 2	年齢
Ｑ 3	事例発見時の担当業務
	処方箋監査　　　　　 調剤監査 　　　　　　薬剤管理指導 その他
Ｑ 4	情報発端 （複数選択可）
	患者本人からの訴え　　 患者（家族）からの訴え　　 処方箋 医師からの相談 　　　　 看護師からの相談　　　　　 お薬手帳 薬歴　　　　　　　　 　　　 持参薬チェック　　　　　　 　 患者の症状  その他
Ｑ 5	原因、疑義照会内容 （複数選択可）
	重大な副作用　　　　　　　　　　　　その他の副作用 禁忌(併用禁忌・配合禁忌等）　　　　 中毒 併用注意　配合注意　　　　　　　　ノンコンプライアンス 過量投与　　　　　　　　　　　　　　　慎重投与 同種同効薬の重複　　　　　　　　　誤転記・誤処方 処方もれ　　　　　　　　　　　　　　　特殊な状況（腎機能・肝機能低下等） その他(特殊な状況等の具体的な内容を書く場合もこちらにお願いします）
Ｑ 6	情報提供前の処方内容 記載例） アムロジピンＯＤ2.5ｍｇ　 1Ｔ　1×朝食後　28日分 セフゾンカプセル100ｍｇ　3Ｃ　3×毎食後　5日分
Ｑ 7	情報提供後の処方内容 （変更なしの場合は「なし」と記載をお願い致します。）
Ｑ 8	情報提供後の変更 （複数選択可）
	薬剤中止　　　　　 薬剤変更　　　　　 薬剤追加 用量変更　　　　　 用法変更　　　　　 調剤方法変更 投与方法変更　　 剤形変更　　　　　 服薬指導 その他
Ｑ 9	報告者のコメント
Ｑ 10	身長（ｃｍ）
	cm
Ｑ 11	体重（ｋｇ）
	kg
Ｑ 12	腎機能障害
	なし 軽度障害あり 中等度障害あり 重度障害あり 不明
Ｑ 13	肝機能障害
	なし 軽度障害あり 中等度障害あり 重度障害あり 不明
Ｑ 14	副作用歴
Ｑ 15	アレルギー歴
Ｑ 16	治療中の疾患
Ｑ 17	事例発生日
Ｑ 18	報告者氏名
Ｑ 19	報告施設情報 施設名と電話番号の記載をお願い致します。 ※施設参照ページ

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