| Ｑ 1 |
発生時期 |
発生年月日
発生曜日
曜日
発生時間（何時何分）
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| Ｑ 2 |
医薬品交付の有無 |
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| Ｑ 3 |
治療の程度 |
その他の場合
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| Ｑ 4 |
事例の概要 |
調剤
疑義照会
特定保健医療材料
医薬品の販売
その他
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| Ｑ 5 |
患者 |
患者の数
人
患者の年齢
歳
性別
男性
女性
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| Ｑ 6 |
発見者 |
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| Ｑ 7 |
当事者（事例に何らかの形で直接関わった者） |
| 薬剤師
人 |
| 登録販売者
人 |
| 事務員
人 |
| その他
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| 発生場面/事例の内容 Q8〜Q10は該当する場合のみ記入 |
Ｑ 8
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調剤(複数選択可） |
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内服薬調剤
外用薬調剤
注射薬調剤
調剤忘れ
処方箋監査ミス 秤量ミス
数量ミス 規格・剤形ミス
薬剤取り違え
説明文取り違え
分包紙の情報ミス 薬袋の記載ミス
その他
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Ｑ 9
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管理(複数選択可） |
内服薬管理
外用薬管理
注射薬管理
充填ミス
異物混入
期限切れ
その他
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| Ｑ 10 |
交付(複数選択可） |
患者間違い
説明間違い
交付忘れ
その他
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| Ｑ 11 |
ヒヤリハットの内容（事例の内容） ※必須 |
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| Ｑ 12 |
ヒヤリハットの内容（背景・原因） ※任意 |
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| Ｑ 13 |
改善策 ※任意 |
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| Ｑ 14 |
該当薬剤について |
誤った内容 正しい内容
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| 発生要因 Q15〜Q18は該当する場合のみ記入 |
| Ｑ 15 |
当事者の行動に関わる要因(複数選択可） |
確認を怠った 報告が遅れた（怠った）
記録などに不備があった 連携ができていなかった
患者への説明が不十分であった 判断を誤った
その他
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| Ｑ 16 |
ヒューマンファクター(複数選択可） |
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知識不足 技術・手技が未熟 繁忙だった
通常と異なる身体状況だった
通常と異なる心理的状況だった
その他
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| Ｑ 17 |
環境・設備機器(複数選択可） |
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コンピュータシステム 医薬品 施設・設備 諸物品
その他
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| Ｑ 18 |
その他(複数選択可） |
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教育・訓練 仕組み ルールの不備
その他
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| Ｑ 19 |
報告日 |
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| Ｑ 20 |
報告者氏名 |
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| Ｑ 21 |
報告施設情報
施設名と電話番号の入力をお願い致します。 |
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